Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром? Что приводит к развитию ПТФБ? Как лечить посттромботическую (тромбофлебитическую) болезнь? Какие существуют методы лечения этого заболевания? Возможно ли полностью вылечить ПТФБ? Какие прогнозы у пациента с ПТФБ? Какой врач лечит ПТФБ?  

Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром?

Посттромбофлебитическая (посттромботическая) болезнь или синдром является частым осложнением после тромбоза глубоких вен. Проблема состоит в том, что по глубоким венам ног к туловищу оттекает основной массив крови, которая приходит к ногам по артериям. В норме кровоток по глубоким венам по отношению к поверхностным составляет примерно 5:1. Тромбоз (то есть полная закупорка) части глубокой системы приводит к перераспределению кровотока по обходным магистралям глубокой бедренной вены. Тем не менее, полностью справиться с возросшим кровотоком поверхностные вены обычно не в состоянии. Это приводит к остро возникающей венозной недостаточности, которая проявляется отеком ноги ниже уровня тромбоза, синюшным цветом кожных покровов, распирающими болями в ноге. Болевой синдром немного спадает после сна, в горизонтальном положении, однако опять возвращается. Если тромбоз длительное время не реканализируется (рассасыватся) возникает перестройка венозной и лимфатической системы, отечность сохраняется, увеличенный объем ноги остается надолго (или навсегда). Неблагоприятные изменения в системе микроциркуляции и хронический отек приводят к нарушению трофики кожи, снижению функции мышц конечности. Все эти изменения и представляют собой посттромботический синдром.  

Тромбоз глубоких вен приводит к развитию ПТФБ

Клиническая картина посттромботического синдрома или  болезни (ПТФБ) характеризуется отеком и изменениями кожи, а также расширением поверхностных вен и варикозом. Изменения на коже могут проявляться в виде потемнения или гиперпигментации и венозной экземы. В ряде случаев развивается фиброз подкожной жировой ткани и кожи. Это состояние, известное как липодерматосклероз приводит к нарушению перфузии (питания и кровообращения) кожи и создает повышенный риск венозной язвы у пациентов. Венозная язва является одним из самых серьезных осложнений посттромбофлебитической болезни. В добавок к проблемам с кожей, пациенты могут испытывать такие симптомы, как тяжесть, боль, зуд, судороги и парестезии. Эти симптомы ухудшаются в положении стоя или при ходьбе и улучшаются после отдыха или поднятия ног вверх. Отек конечности вследствие блока оттока крови может быть достаточно значительным, приводя к ассиметрии конечностей, вызывая косметический дискомфорт для пациента и проблемы с подбором одежды и обуви.

Фото пациентки с ПТФБ. Выраженная ассиметрия ног за счет отека.

Некоторые пациенты испытывают сильную боль при нагрузке, известную как венозная хромота. Это является результатом ограничения венозного оттока, которое чаще всего находится в подвздошно-бедренном сегменте глубоких вен.

Важно: посттромботическая болезнь очень серьезно ухудшает качество жизни. На качество жизни пациентов с ПТФБ также влияют возраст, ожирение и наличие хронических заболеваний.

Внешний вид пациента с ПТФБ через 2 года после перенесенного тромбоза подколенной вены.

Посттромботический синдром - это хроническое заболевание, которое диагностируется на основании клинической оценки. Хотя не все симптомы и признаки необратимы после постановки диагноза ПТФБ, этот диагноз считается хроническим.

Посттромботический синдром достаточно частое состояние, возникающее у 20%-50% пациентов, перенесших тромбоз вен глубокой венозной системы. Множество диагностических оценочных шкал может быть вероятной причиной отсутствия точности в оценке распространенности и заболеваемости. Есть как минимум шесть шкал, которые используются для оценки тяжести  ПТФБ - Villalta, Brandjes и Ginsberg, а также бальные шкалы, которые были предназначены для оценки тяжести хронической венозной недостаточности: VCSS, CEAP и шкала Видмера. Ни один из так называемых «специфических для ПТФБ» баллов не был официально утвержден. Обратите внимание, что заболеваемость ПТФБ по-видимому, не изменилась за последние годы, несмотря на многие улучшения в лечении острого тромбоза глубоких вен, включая самую современную антикоагулянтную терапию, раннюю мобилизацию и адекватную (при необходимости) компрессионную терапию.

В Международном обществе по тромбозу и гемостазу International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) на совещание подкомитета в 2008 году был достигнут консенсус ставить диагноз ПТФБ по шкале Villalta ≥5, через 6 месяцев после тромбоза глубоких вен (Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost. 2009;7:879–83.)

Шкала Villalta имеет много преимуществ, поскольку она обладает хорошими оценочными свойствами и ее легко применять. Шкала Villalta в сочетании с опросником качества жизни, характерным для венозных заболеваний, позволяет стандартизировать субъективные критерии и даже была предложена как «золотой» стандарт для диагностики ПТФБ. Однако эта шкала также имеет ряд ограничений: венозная хромота не заложена в систему оценки, а венозные язвы не оценены по степени тяжести.

Посттромботический синдром является хроническим заболеванием и, следовательно, диагноз, основанный только на одном осмотре, не может быть идеальным. Баллы по шкале Villalta, как правило, нестабильны. Это может привести к переоценке диагноза, особенно у пациентов с легким ПТФБ. С небольшими или необратимыми изменениями кожи итоговая оценка становятся более зависима от жалоб. Таким образом, постановка диагноза только по одному осмотру может привести к менее точной оценке, чем постановка диагноза на основе повторного наблюдения.

С диагнозом, основанным только на одной шкале оценок,  у пациенты будут более часто диагностироваться ПТФБ, при этом большинство из этих пациентов будут классифицированы как имеющие легкое течение.  Для случаев средней и тяжелой степени тяжести ПТФБ не имеет значения, какое определение балла Villalta получится в результате, поскольку наблюдаемые симптомы и признаки скорее всего будут необратимыми.

До сих пор не существует моделей прогнозирования для выявления пациентов с низким или высоким риском развития ПТФБ. Тот факт, что пациенты из группы риска не могут быть идентифицированы на раннем этапе, затрудняет своевременное и адекватное проведение терапии.

Одна из моделей прогнозирования развития ПТФБ была предложена Amin и соавторами в 2017 г. Она предполагает двухэтапную оценку. На первом этапе диагноз ПТФБ ставится на основании оценки по консенсусной шкале ISTH 2008 г. Базовая модель (первый шаг) основана на оценке результатов осмотра и жалоб в острую фазу тромбоза. Предикторами в базовой модели являются: возраст, ИМТ, пол, эпизод тромбоза глубоких вен или илиофеморального тромбоза, тромбоз глубоких вен в результате варикотромбофлебита, а также курение. Вторая модель (второй шаг) при оценке ПТФБ проводится в подострой фазе через 6 месяцев после начала тромбоза глубоких вен и  содержит одну дополнительную переменную: остаточный тромбоз. Основанием для разработки вторичной модели было то, что для некоторых методы лечения являются достаточно эффективными в острой и подострой фазе и могут быть прекращены у отдельных пациентов с низким риском развития ПТФБ после окончания 6 месяцев с момента тромбоза. Однако в настоящее время пока не проведена оценка эффективности применения шкалы в прогнозировании ПТФБ.

Лечение посттромбофлебитической болезни

До сих пор основой лечения и профилактики ПТФБ является компрессионная терапия. К настоящему моменту есть восемь исследований по оценке влияния компрессионного медицинского трикотажа для профилактики ПТФБ, начиная с острой или подострой фазы после тромбоза глубоких вен. В трех исследованиях получен хороший профилактический эффект компрессии, в двух других эффект не отмечен. Другие исследования были посвящены оценке уменьшения продолжительности компрессии или позднему начало компрессионной терапии и еще одно - сравнительной эффективности различных видов компрессионных чулок. За последние годы было опубликовано несколько мета-анализов по этой тематике. Недавно был проведен современный метаанализ (с последующими обновлениями),  сосредоточенный на результатах применения компрессии, начатой ​​в острой и подострой фазе. При этом оценивался эффект ношения компрессионного трикотажа в течение 1 года против 2 лет (эластичные компрессионные чулки) для профилактики посттромботического синдрома (исследование OCTAVIA). Это рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого было установлено, что после начального лечения продолжение ношения эластичного компрессионного чулка в течение 1 года у пациентов без ПТФБ было значительно лучше чем прекращение лечения, с индексом NNT 14. И хотя на данном этапе общий вывод заключается в том, что качество доказательства не очень высоко, но общее направление эффекта больше к благоприятному эффекту компрессии, так же как и оперативное лечение тромбоза для профилактики ПТФБ (ОР 0,62, 95% ДИ 0,38-1,01; P = .05)

Бандажирование ноги при ПТФБ

Неплохое исследование по роли диосмина в виде микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс 1000) проведено Лобастовым К.В. и соавторов в 2018 году (Lobastov, K., Schastlivtsev, I., & Barinov, V. (2018). Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction Together with Rivaroxaban Improves Clinical and Ultrasound Outcomes in Femoropopliteal Venous Thrombosis: Results of a Pilot Clinical Trial. Advances in Therapy. doi:10.1007/s12325-018-0849-z). В исследовании было обнаружено, что частота развития ПТФБ после тромбоза глубоких вен ниже при использовании комбинации антикоагулянта с МОФФ по сравнению с группой, где применялся только антикоагулянт. Кроме того, при использовании МОФФ увеличивалась скорость реканализации тромба.

Таким образом, для профилактики развития ПТФБ после острого тромбоза глубоких вен ношение компрессионного трикотажа, прием антикоагулянтов (но не аспирина!!), а так же микронизированной флавоноидной фракции (МОФФ, детралекс 1000) позволяет уменьшить вероятность развития посттромбофлебитической болезни.

Компрессионные чулки для лечения посттромботической болезни (синдрома)